血脂相關問題
Q1
心臟移植後,服用降血脂藥物,會延長壽命嗎?
A

  接受心臟移植後,為避免發生排斥的現象,必須終身服用免疫抑制劑,而服用免疫抑制劑後的常見併發症之一就是膽固醇等血脂肪上升,導致高血脂症,繼而發生冠狀動脈硬化乃至心腦血管疾病。

 

  台大醫院針對心臟移植患者高血脂狀況的研究中顯示,全部換心病患中有57.4%的病人經檢查需服用降血脂藥物Statins,統計其5年存活率發現,有吃降血脂藥物的患者5年存活率高達94.6%,沒有服用藥物者僅有74.1%,證實心臟移植後,服用降血脂藥物確實能延長壽命。

 

  由於藥物副作用增加膽固醇上升的機會,強烈建議心臟移植的病患應更為注重血脂控制,從飲食、運動、生活習慣中嚴加管控,同時定期接受血脂檢查,期許將血脂控制在標準的範圍。

Q2
老年人有血脂異常,治療和非老年人是否有差別?
A

  截至目前,臨床上針對老年人與非老年人的治療對策,基本上是一樣的,並沒有太大的差異性,雖然臨床實驗較少以老年人為對象,但並沒有研究顯示老年人與非老年人的治療方針需有所不同。

 

  不過若就實際層面來看,老年人與非老年人的生理狀況不太相同,包括老年人較多同時存在的慢性病(簡稱「共病」),所服藥物種類多,再加上老年人身體代謝較慢,這些原因使得藥物交互作用的機率較大,可能較容易引起藥物副作用,因此兩者考量下,對於老年人的患者,儘管症狀類似,醫師開的處方藥物劑量或許可以考慮減少一些。

 

  對此,美國最新一版「血脂治療指引」對於有心血管疾病患者使用降血脂藥物就以75歲為分水嶺,75歲以上使用Statins75歲以下使用該類藥物有較明確的規定:

  1. 有心血管疾病的2175歲病人,除非無法耐受高強度之Statins劑量,應採用高強度劑量之Statins治療,以期望將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)濃度降低。
  2. 有心血管疾病的75歲以上老年人,應採用中強度劑量之Statins治療,以期望將LDL-C濃度降低。

 

  過往有部分研究認為,使用Statins藥物對於患者神經功能可能造成損害,引起記憶、認知方面的問題,而引發用藥疑慮。不過之前有一嚴謹的大型研究「PROSPER STUDY」針對70歲以上老年人為實驗對象,結果顯示Statins藥物不僅不會造成神經功能下降,還可以降低因動脈硬化所引起的心血管疾病發生風險。因此現在仍以Statins藥物作為老年人高血脂治療的第一線藥物,只要在專科醫師診治下使用正常劑量,老年人用藥安全性應該不需多加擔心。

 

Q3
有血脂異常,是否可以不吃藥,只靠飲食控制和運動就可以?
A

  生病了能不吃藥,身體自然康復,是許多人的衷心的冀盼,慢性病患者更是如此,每天都要定時吃藥,心情難免覺得很煩躁。血脂異常會增加動脈硬化性心血管疾病的發生率及死亡率,針對疾病進程給予適當的治療可降低動脈硬化性心血管疾病的風險。

 

  血脂異常的治療包括生活型態的調整及藥物治療,如果是低危險群的血脂異常病人可藉著積極的飲食、運動與生活型態控制以改善血脂;不過若是高危險群的病人,常需要合併藥物治療才能得到更好的治療效果。一般來說,需要合併藥物治療的病人包括了:

  1. 臨床上已經發生心血管疾病的病人。
  2. 低密度膽固醇超過190 mg/dl的病人。
  3. 4075歲糖尿病病人,且其低密度膽固醇介於70189 mg/dl
  4. 4075歲未罹患糖尿病,但其低密度膽固醇介於70189 mg/dl,經評估10年罹患動脈硬化心血管疾病風險≧7.5%者。

 

  除了藥物控制外,生活型態調整對於降低血脂也有所助益,通常患者可從飲食、運動、控制體重等方面著手。

  • 飲食控制:建議患者注意脂肪攝取的種類與含量,像是飽和脂肪的攝取應限制在總熱量的7%以下,反式脂肪酸應控制在總熱量的1%以下,每日膽固醇的攝取量則在200 mg以下;多選用單元或多元不飽和脂肪酸作為脂肪攝取來源;增加ω-3脂肪酸的攝取,如深海魚就含有豐富的ω-3脂肪酸;多攝取蔬菜、水果、全穀類;少吃甜食等,皆有助於改善血脂異常的狀況。
  • 維持理想體重:可利用BMI公式(體重/身高2)及腰圍來判斷體重狀況。

◎國民健康署建議成人:

BMI18.5─體重過輕

18.5BMI24─理想體重

24BMI27─過重

27BMI30─輕度肥胖

30BMI35─中度肥胖

BMI35─重度肥胖

◎腰圍建議男性應小於90公分,女性小於80公分

 

  • 禁菸:有抽菸的人應盡快戒菸。
  • 飲酒適當:男性每天不要超過2份(30酒精)、女性不要超過1份(15酒精)。
  • 適當運動:一天做3060分鐘中度有氧運動,例如快走、游泳、騎腳踏車、跳有氧舞蹈等,每星期做57天。
Q4
有血脂異常,但腎功能也不好,是否可服用降血脂藥物?
A

  慢性腎臟病病人有多重動脈硬化危險因子的存在,包括胰島素阻抗、高血壓、血脂異常、糖尿病、蛋白尿等,臨床統計慢性腎臟病患者最主要的死亡原因就是心臟血管疾病。

 

  臨床調查顯示,慢性腎臟病患罹患血脂異常的機率比非腎臟病患者來得高;再加上血脂異常會加速腎臟病的發展,兩者具有加乘作用,因此有血脂異常且腎功能也不好的人,更需要重視血脂控制。

 

  目前處方降血脂的藥物中,使用最多的就是Statin,慢性腎臟病患若合併有血脂異常,也可以使用Statins來作為處方用藥。以治療效果來說,Statin確實可以降低輕度和中度慢性腎臟病患心血管疾病的發生率和死亡率;且副作用如肌肉痠痛、肝功能異常、腎功能異常等發生機率,也與非腎臟病患使用Statin後的狀況差不多,沒有明顯的差異。只是臨床上對於已經在接受透析治療(洗腎)的腎臟病患而言,使用Statin的效果與好處並不明確。

 

  也因此,臨床藥物治療上,對於未進入透析治療階段的腎臟病合併血脂異常的輕中度患者,以Statin治療可獲得明顯的治療效果。但對已經進入洗腎階段的患者,並不建議給予Statin,應以非藥物治療為主。

 

 

 

 

Q5
規律的運動能減少血脂肪嗎?
A

  血脂異常的治療,非藥物治療和藥物治療一樣重要。非藥物治療又稱健康的生活型態,包括規則運動、控制體重、減少動物性脂肪、減少碳水化合物、減少飽和脂肪酸、減少反式脂肪酸、減少抽菸、減少酒精、攝取水溶性纖維食物、攝取植物固醇、攝取深海魚油等富含Omega-3的食物等。

 

  在規則運動的建議上,患者若能每日30分鐘,每星期五天,就可達到降低血壓、減輕體重、減少中心肥胖(即減小腰圍)、控制血糖、以及改善血脂。這些作用都有益健康,雖改善的程度不大,但只要這些條件都能加在一起仍有益健康,是有用的輔助方法。

 

  規則運動對血脂的作用,包括升高好的膽固醇、降低總膽固醇及三酸甘油酯,但對於降低壞的膽固醇則無影響。

 

嚴格說起來,規則運動的確有許多對人體健康的益處,包括改善血脂肪,但程度上相當有限,所以患有血脂異常的人,在施行了規則運動以及改善生活型態後,仍可能需要其他的治療方式,包括藥物治療,以改善血脂異常。

Q6
我如果吃全素,血脂肪就會變正常嗎?/吃素的人不會有高血脂的問題嗎?
A

  吃素可分為全素及蛋奶素,前者只吃植物性的食物,後者除吃植物性食物外,也吃動物來源的蛋和奶類。植物性的食物是完全不含膽固醇的,但動物性的食物包括奶及蛋,則含有膽固醇。較容易導致民眾忽略的是,即便是完全不含膽固醇的植物性食物,仍與三酸甘油酯的代謝有密切關係。

 

  人體中膽固醇來源包括身體自己製造的以及自胃腸吸收而來的,其中身體自己製造的膽固醇佔膽固醇總量的絕大部份。身體製造膽固醇的器官主要有肝臟、小腸、腎上腺及腦,但身體所有的細胞都有能力製造膽固醇。

 

  所以,吃全素只表示不自食物中額外攝取膽固醇,但身體仍會自行製造膽固醇,這仍是體內膽固醇的來源。

 

  再說到三酸甘油酯,除身體脂肪代謝過程中可產生外,亦可透過胃腸道吸收食物中的三酸甘油酯而獲得。

 

  由此可知,若是因遺傳或體質關係所導致血脂異常,吃全素雖有助於改善血脂狀況,但仍然可能有高血脂的問題。

 

 

 

Q7
有血脂異常,但肝功能也不好,是否可服用降血脂藥物?
A

  血脂異常的治療藥物中,史他汀類(Statins)藥物會引起肝炎指數(ALT)輕微升高,更有少數人高到正常值3倍以上。若是高到正常值3倍以上,則必須立即停用史他汀類藥物。肝功能異常升高與史塔汀類藥物使用的劑量有關,所以應避免使用高劑量。如果一個血脂異常病人原已有肝功能異常,例如肝炎指數原已超過正常者3倍以上,則不應使用史他汀類藥物。

 

  其他血脂異常的治療藥物中,纖維酸鹽類、抑制膽固醇在腸道吸收的Ezetimibe以及菸鹼酸類藥物,均不建議使用於肝功能中度或重度異常病人。雖然臨床上尚未有肝功能異常病人使用這些藥物的觀察研究,但基於安全考量,這些藥物不應在肝功能已有異常的病人身上使用

 

 

Q8
降血脂的藥物,什麼時間服用較適當?
A

  有研究發現,人體合成膽固醇最活躍的時間是在「清晨」,而人體合成的膽固醇是身體中膽固醇總量的主要成分。

 

  目前使用來降低血脂肪的藥物中,只有史他汀類(Statins)藥物是直接抑制人體自行合成膽固醇,以達到降低膽固醇的作用。所以如果讓史塔汀類藥物在清晨發揮作用,應該可以有效的抑制身體中膽固醇的合成。

 

  基於這個理論基礎,有一些科學家所進行的研究即證明,在晚上服下作用時間很短的史他汀類藥物如SimvastatinZocor),藥效可在清晨發揮作用,降低膽固醇的效果的確優於早上給藥。以此類推,目前對於史他汀類藥物服藥時間的建議是,作用時間短的史他汀類藥物,包括LovastatinMevacor)、SimvastatinZocor FluvastatinLescol),應在晚上服用;而作用時間長的史塔汀類藥物,包括PravastatinMevalotin)、RosuvastatinCrestor)、AtorvastatinLipitor)及PitavastatinLivalo)服藥時間則什麼時候都可以,不限定在晚上,簡單地說就是可以在早上,也可以晚上服用。

 

  至於其他的降低血脂肪的藥物,因為不需考慮膽固醇合成的作用機轉,也就沒有服藥時間的限制,可依個人習慣服藥。觀察發現,患者最習慣的服藥方式是:

  • 每天服用一次的藥物,選擇早上服藥。
  • 每天服用兩次的藥物,選早早晚各服一次。
  • 每天服用三次的藥物,則照三餐服藥。

 

  但要特別提醒患者,若醫師開立的降血脂肪藥物為GemfibrogilLopid,根據原廠仿單建議應為每日早及晚餐前30分鐘服用,使用該藥物的患者請依該指示服用。

 

 

 

 

Q9
吃降血脂藥物後血脂肪正常,否可以停藥?/是否服用高血脂藥物後,都要繼續服藥,不能停藥?
A

  血脂異常,如「總膽固醇」過高、「壞的膽固醇」過高、「好的膽固醇」過低、或「三酸甘油酯」過高等,均為心血管疾病的危險因子,因此需要治療。治療時建議先使用非藥物治療,必要時再加上藥物治療。

 

  經治療後如果血脂異常已達控制目標,病人的動脈硬化危險因子獲得改善,預期有助於心血管疾病的預防(包括初級預防及次級預防)。問題是:「這時候可以停藥嗎」?

 

  血脂異常造成的原因可分為原發性血脂異常與次發性血脂異常,能不能停藥必須考量是什麼原因所造成的。

  • 次發性血脂異常(Secondary dyslipidemia):有少數病人是由於某些疾病如甲狀腺機能過低、腎病症候群等所引起的血脂異常,通常只要將原始疾病控制良好,他們的血脂異常就有極高機會獲得痊癒,如此一來血脂異常的治療即有可能停止。
  • 原發性血脂異常(Primary dyslipidemia):除了少數因疾病所造成的次發性血脂異常,絕大多數的血脂異常均與遺傳有關,再加上飲食或生活方式的交互作用,導致血脂異常更為明顯,而達需要治療的標準。這類型的血脂異常有些可以只靠非藥物治療如生活型態的改變,即可達到血脂控制目標;但有的還需要藥物治療才能獲得理想的控制。原發性血脂異常與患者的體質或遺傳有關,通常當使用的控制方式有所成效而貿然停止治療,不管是飲食或生活方式介入,或是使用藥物,甚至是兩者倂用,血脂異常很有可能又再次表現出來,所以血脂獲得控制後應以不停止這些介入方法為原則。但有些病人原來血脂異常即屬輕度,經介入治療後能順利將血脂控制到理想目標,則或許可以嘗試將藥物減量,甚至暫停,但健康的生活型態仍建議儘量保持。至於藥物能否減量或暫停,仍必須在停藥後以血液檢查的結果來決定。也就是說,藥物減量或暫停後34個月應再次驗血,若血脂仍維持在理想控制目標,則可以繼續停藥,之後每6個月至1年再驗血追縱;假如血脂在停藥後又回復異常,則應恢復藥物治療。

 

Q10
降低血脂肪的藥物會傷肝嗎?
A

  降低血脂肪的藥物種類很多,作用原理各不相同,應用對象也各異,像是Statins類的藥物可降低低密度脂蛋白,菸鹼酸類藥物可做為降低三酸甘油酯、並提升高密度脂蛋白之用…,因此醫師選擇藥物時須考量病人的年齡、併存的疾病(如肝病、腎臟病、糖尿病等)、以及血脂異常之種類。每名患者所使用的降血脂肪的藥物可能都不相同,有的患者甚至可能需要合併使用兩種或更多種降血脂肪的藥物,才能有效控制血脂。

 

  各種降低血脂肪的藥物各有其不良反應(即副作用),合併使用時有可能造成更多不良反應的發生。這些該注意事項,處方的醫師在治療病人時即應慎重考慮,以及安排如何追蹤及發現不良反應的發生,以避免或減少副作用。當然接受治療的病人本身也應該要有這方面的知識,如此,病人與醫師密切配合,才可以及早發現藥物副作用,並及早處理,從而可將不良影響减至最低。

 

  最常使用的降低血脂肪的藥物首推史塔汀類藥物(Statins),史塔汀類藥物在台灣常用的有LipitorCrestorZocorLescolMevacorMevalotin等。這類藥物是治療高膽固醇(「總膽固醇」過高及「壞的膽固醇」過高) 最有效的藥物。它們的不良反應相當少見,其中可觀察到肝炎指數(ALT)有輕微升高情形,但高到正常值3倍以上則非常罕見,有報告其發生率約千分之一。ALT輕微升高時,繼續使用史塔汀類藥物仍是安全的;但是若高到正常值3倍以上,則必須停藥。肝功能異常升高與史塔汀類藥物使用的劑量有關,所以應避免使用高劑量,以減少肝臟受傷害的機率。此外,肝炎指數原已明顯超過正常者,應避免使用史塔汀類藥物,如果已經使用了,醫師必須密切追蹤肝炎指數變化的情形。

 

  其他的降低血脂肪的藥物尚有纖維酸鹽類、膽酸結合樹脂、菸鹼酸以及抑制膽固醇在腸道吸收的Ezetimibe等。其中纖維酸鹽類降血脂藥物也會使肝炎指數有輕微升高情形,發生率低於1%,一般而言,臨床上並無重要性。

 

  膽酸結合樹脂幾乎不會影響肝功能。而Ezetimibe在與史塔汀類藥物合用時,約有1.3%1.7%的機會其肝炎指數升高達正常值3倍以上,值得注意。最後要注意的是菸鹼酸,該藥若使用緩釋型,且劑量超過每天2 grams,則會有相當高的比例發生肝毒性。因此,使用此藥後612個月內應每6星期至12星期檢測肝機能。

 

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